Мошенничество в сфере медицинского страхования

Мошенничество в страховании

Основная статья: Мошенничество в страховании

История

2024: Руководитель томской клиники «Сантэ» получил год колонии за хищение средств ОМС

11 сентября 2024 года один из бывших топ-менеджеров томской клиники «Сантэ» Павел Храмов был приговорён к одному году и трём месяцам лишения свободы за мошенничество, связанное с хищением средств из фонда обязательного медицинского страхования (ОМС). Судебное разбирательство проходило в Кировском районном суде Томска, который признал его виновным в совершении преступления в особо крупном размере. Как сообщает прокуратура, Храмов и его сообщники организовали схему, позволившую незаконно похитить более ₽25,5 млн. Подробнее здесь

2023

Работников больницы в ЯНАО обвинили в хищении 314 млн рублей из фонда ОМС

Прокуратура Ямало-Ненецкого автономного округа утвердила обвинительное заключение по уголовному делу в отношении четырех бывших работников ГБУЗ «Лабытнангская городская больница». Они обвиняются по ч. 4 ст. 159 УК РФ (мошенничество), ч. 2 ст. 187 УК РФ (неправомерный оборот средств платежей). Об этом пресс-служба Генпрокуратуры сообщила 7 ноября 2023 года. Подробнее здесь.

Схемы мошенничества с ДМС выявлены в 5% счетов от российских поликлиник

Схемы мошенничества с ДМС выявлены в 5% счетов от российских поликлиник. Об этом 19 октября 2023 года сообщила компания Mains Lab (Мэйнс Лаборатория).

В среднем около 5% счетов, выставляемых российскими поликлиниками по программам добровольного медицинского страхования (ДМС), содержат услуги, которые либо не нужны пациентам, либо физически им не оказаны.TAdviser выпустил новую Карту «Цифровизация ритейла»: 280 разработчиков и поставщиков услуг 14.6 т

Лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ) нашли способы систематически завышать счета за свои услуги по программам ДМС. Команда Mains Lab (ГК Mainsgroup) проанализировала большие данные о более чем 4-х миллионах случаев оплаты страховыми компаниями услуг ЛПУ и выявила в них паттерны мошенничества. По данным исследования, около 5% счетов от клиник содержат направления на анализы, лечебные курсы, повторные приемы и другие медицинские услуги, которые либо в принципе не нужны пациентам по состоянию здоровья, либо вообще не были оказаны и существуют только «на бумаге».

Проведенный анализ также выявил наиболее популярные схемы мошенничества. Почти 35% выявленных случаев мошенничества приходится на схему расширения диагноза. Ее суть заключается в том, что обычно страховые быстро запрещают любые услуги, которые не положены по диагнозу. Чтобы обойти это препятствие, пациенту ставят максимально «обтекаемый» диагноз вроде бронхита вместо насморка. Это позволяет расширить спектр выписываемых направлений.

Еще 17% случаев приходится на дописывание услуг. При такой схеме фрода в счете пациента, получившего необходимые медицинские услуги, помимо фактически оказанных появляются услуги, которые клиника «дописала». Как правило, они подбираются таким образом, чтобы они не противоречили диагнозу пациента.

Также по 16% случаев мошенничества происходят по схемам, связанным с несостоявшимися повторными приемами и неполной посещаемостью лечебных курсов:

Несостоявшиеся повторные приемы. По статистике, большинство пациентов пропускают повторные приемы. Это стало новым полем деятельности для ЛПУ: даже если человек не пришел на повторный прием, страховая получит счет за него. 100% посещаемость при лечении курсом. Пациенты крайне редко посещают все сеансы из назначенного лечебного курса. Обычно из 10 сеансов 3-4 пропускаются. Однако, по данным изученных счетов, от 90% до 100% пациентов в них ходят на все 10 сеансов без пропусков.

Наиболее явное мошенничество происходит в региональных клиниках. Причем это актуально как для восточных, северных, так и для южных регионов. Так, многие клиники назначают анализы по хроническим болезням пищеварительного тракта абсолютно всем пациентам, обратившимся с болями в районе живота, тогда как в реальной практике они нужны только в 40% случаев.

Почти все страховые компании внедряют в свою инфраструктуру ИТ-решения на базе ML-алгоритмов, которые позволяют на раннем этапе идентифицировать услуги, не соответствующие диагнозу. Благодаря этому страховые сокращают свои убытки. Однако очевидно, что это стимулировало развитие новых мошеннических схем. В поисках свежих «решений» для завышений, клиники стали выставлять счета за несуществующие услуги или расширять диагнозы, чтобы направлять пациентов на анализы, которые им не нужны. При этом большинство случаев фрода выглядят клинически обоснованными: ЛПУ маскируют их под обычные, ничем не примечательные наборы услуг, благодаря чему страховые компании их легко согласовывают, — рассказал Юрий Кувшинов, генеральный директор Mains Lab.

Отметим, что мошенничество с завышением счетов — не новая история в мировой практике. Глобально на фрод в сегменте ДМС приходится от 10% до 20% от всех оказанных клиниками услуг. Например, в Саудовской Аравии у всех крупных игроков на рынке наряду с отделом проверки медицинской обоснованности, существуют независимые подразделения по борьбе с мошенничеством. Для этой страны фрод — проблема, сопоставимая с избыточным лечением. Страховые компании активно борются с ним вплоть до того, что устраивают контрольные закупки: специалисты ходят в клиники, притворяются пациентами и смотрят, как ведут себя врачи.

Исследование проводилось с помощью ИТ-решения MainsLab на базе больших данных о счетах, выставленных топ-10 страховых компаний России.

Гендиректор новгородского медцентра «Альтернатива» получил 4,5 года колонии за мошенничество со средствами ОМС

25 июля 2023 года Новгородском районном суде вынесен приговор в отношении генерального директора ООО «МЦ Альтернатива» Надежды Ульяновой и сотрудников медицинского центра Екатерины Левиной, Андрея Бабенко, Анны Лисогор, Марии Коноваловой. Они осуждены за мошенничество в составе организованной группы, с использованием служебного положения, в особо крупном размере. Подробнее здесь.

Больница во Владивостоке оштрафована за выплату зарплаты PR-специалисту из средств ОМС

Владивостокская клиническая больница № 1 оштрафована на 220 тыс. рублей за выплату зарплаты PR-специалисту из средств Территориального фонда ОМС (ТФОМС). Об этом стало известно 13 марта 2023 года. Подробнее здесь.

2022: В Барнауле раскрыли схему страхового мошенничества на 9,5 млн рублей врачами горбольницы

В сентябре 2022 года третий отдел по расследованию особо важных дел следственного управления Следственного комитета РФ по Алтайскому краю возбудил уголовное дело по признакам преступления, предусмотренного ч. 4 ст. 159.5 УК РФ (мошенничество в сфере страхования, то есть хищение чужого имущества путем обмана относительно наступления страхового случая, а равно размера страхового возмещения, подлежащего выплате в соответствии с законом либо договором страхователю или иному лицу, совершенное организованной преступной группой).

Троих врачей одной из государственных барнаульских больниц Алтайского края подозревают в страховом мошенничестве, ущерб от которого превысил 9,5 млн рублей. По версии следствия, медики организовывали фиктивные госпитализации и выдавали поддельные справки о несуществующих травмах застрахованным от несчастных случаев и болезней, чтобы получать страховые выплаты. Врачи, а также подозреваемый в организации мошеннической схемы безработный житель региона заключены под стражу.

В Барнауле раскрыли схему страхового мошенничества на 9,5 млн рублей врачами горбольницы

Как следует из материалов дела, в организованной преступной группе участвовало не менее 14 человек, которые с 2017 года по июнь 2022-го оформляли полисы от несчастных случаев и болезней в более чем 10 страховых компаниях, а затем имитировали страховые случаи для получения возмещений: заявляли о тяжелых травмах головы и предоставляли поддельные справки.

В своих обращениях они сообщали, что упали, поскользнувшись в ванной, или на улице, заявляли о падении в погребе, с крыши гаража, а также просто находясь в квартире. Заявленные диагнозы — открытые черепно-мозговые травмы, переломы основания черепа, ушибы головного мозга, сообщила заместитель директора департамента безопасности страховой компании «Согласие» Светлана Ардабьева.

Следствием было установлено, что все члены группы связаны между собой, а врачи, которые участвовали в сговоре, указывали в документах несоответствующие действительности одни и те же диагнозы всем сообщникам. За исключением организатора группы и выдававших фиктивные медицинские документы врачей, которые к концу сентября 2022 года ожидают завершение расследования в СИЗО, остальные фигуранты дела находятся под подпиской о невыезде.^[1]

Примечания